Demande d’examens aux explorations fonctionnelles

Demande d’examens aux explorations fonctionnelles

Pour obtenir un rendez-vous, vous devez obligatoirement être muni d’une demande d’examen (ordonnance d’un médecin) et l’apporter le jour du RDV. Sans demande écrite d’un médecin, votre examen ne pourra pas être réalisé.

Merci de remplir ce formulaire. Votre rendez vous, vous sera transmis par téléphone, par courrier ou par mail avec les informations relatives à la réalisation de l’examen.

Des fiches d’informations sur le déroulement de l’examen souhaité sont à votre disposition. Il est important de les lire.

Demande d'examen aux explorations fonctionnelles

  • Coordonnées du patient

  • Examen demandé

    Nous répondrons dans la mesure du possible à votre demande en fonction du type d'examen et de l'age de votre enfant.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à recueillir les demandes de rendez-vous aux explorations fonctionnelles.
Les destinataires des données sont les médecins du service d’imagerie de l’hôpital Robert-Debré. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service d’imagerie de l’hôpital Robert-Debré.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.